Remplir en ligne - Procap Voyages & Sport

Nous sommes ravis de prendre en compte votre choix sur un séjour en groupe accompagné de Procap Voyages & Sport. Votre inscription sera traitée avec le plus grand soin. Veuillez imprimer le formulaire dûment rempli et l'envoyer à Procap Voyages & Sport.

Nous procéderons à la réservation et confirmation du ou des séjours sur la base de ce questionnaire. Vous serez informé par écrit quant à l’organisation du séjour après le délai d’inscription. Nous nous baserons sur les indications ci-dessous. Procap Voyages & Sport ne répondra aucunement des conséquences résultant d’indications inexactes ou incomplètes. Tout changement de l’état de santé est à nous communiquer avant le début du séjour. De plus, nous demandons pour toutes nos offres que l’état de santé du participant soit stable. Des indications fausses ou incomplètes pourraient compromettre le bien-être de la personne ainsi que l’ensemble du groupe. Cela pourrait également conduire à une interruption du séjour ; les frais supplémentaires en découlant devront être pris en charge par la personne concernée.

Les conditions générales de contrat et de voyages (CGCV) ainsi que les informations importantes pour les vacances accompagnées de Procap Voyages & Sport font partie intégrante du contrat. Les CGCV peuvent être téléchargées sous www.procap-voyages.ch ou demandées par téléphone au 032 322 84 82.

Procap Voyages & Sport souhaite à toutes et à tous d’excellentes vacances !

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1. Intitulé/lieu

1. Date du séjour

2. Intitulé/lieu

2. Date du séjour

3. Intitulé/lieu

3. Date du séjour

COORDONNÉES & ADRESSE DU PARTICIPANT (DOMICILE FIXE)

Titre :

Madame

Monsieur

Neutre

Noms :

Prénoms :

Pour les voyages en avion, l’orthographe des noms doit être identiques à ceux indiqué sur votre carte d’identité et passeport.

Complément :

Nationalité :

Rue :

NPA/localité :

Canton :

Date de naissance :

Téléphone si besoin de précisions :

Portable :

E-mail si besoin de précisions :

Avez-vous une personne de référence?

Oui

Non

Nom et téléphone de la personne de référence :

L’adresse de facturation ou pour les documents de voyage n’est pas la même que l’adresse citée plus haut ? Cochez la case qui vous concerne. Une ligne apparaîtra et vous pourrez entrer une nouvelle adresse.

Adresse pour la facture

Adresse pour les documents de voyage

Adresse de facturation

Les documents concernant le séjour sont à envoyer à

Coordonnées des principales personnes de contact

Nom, adresse et téléphone de proches ou personnes de contact joignable à tout moment pendant le séjour – obligatoire et important en cas d’urgence (no de tél. fixe et de tél. portable)

Nom, adresse et téléphone (no de tél. fixe et de tél. portable) :

Nom du médecin de famille:

Tél. du médecin de famille:

(En cas d’urgence, nous contacterons votre médecin. Dans ce contexte, vous déliez votre médecin du secret médical.)

Numéro d’assuré social AVS / AI (avec points)*

MOBILITÉ

Veuillez sélectionner ce qui s'applique :

Je peux marcher

Je suis en chaise roulante

Pour les piétons:

Je peux marcher ou randonner plus d’une heure

Je peux faire quelques pas

Je peux marcher env. 30 minutes dans un rythme soutenu

Je ne marche pas volontiers

Lors d’excursions, j’ai besoin d’une chaise roulante

Je peux faire quelques pas (moins de 30 minutes)

Vacances actives (pages 51, 53-54 et pages 58-61) Je suis capable d’exécuter pendant environ 5 heures par jour des activités adaptées spécifiquement à mon handicap

BESOINS D’ASSISTANCE (prestations de soins, d’accompagnement, d' assistance)

Pour quelles tâches quotidiennes avez-vous besoin d'aide et de combien (100% = aide totale nécessaire, 0% = aucune aide nécessaire) ?

Degré de besoin d’assistance :

Choisissez une option

aucun

degré de soin 1 – 50% (environ 2 heures/jour)

degré de soin 2 – 75% (environ 4 heures/jour)

degré de soin 3 – 100% (assistance sur toute la journée)

Description précise des prestations d’aide au quotidien (annexer évent. un plan de soins ou autres documents):

Réservez-vous des vacances à l'étranger ?

oui

non

(Vacances à l'étranger uniquement) supplément d’assistance payant : (page 49 du catalogue)

Supplément d’assistance en pourcentage du prix du voyage:

aucun

50% (env. 2 h/jour)

75% (env. 4 h/jour)

100% (la journée)

Si les besoins en aide sont étendus, un supplément d’assistance est perçu en cas de vacances à l’étranger. Ce supplément est calculé en pour cent du prix du voyage sur la base de vos besoins. Il doit correspondre aux prestations d’aide nécessaires au quotidien (référence page 49 du catalogue ).

MÉDICAMENTS

Les quantités emportées doivent suffire au moins pour toute la durée du séjour !
Nous vous rendons attentifs au fait qu’un accompagnant qualifié dans le domaine des soins est engagé par Procap Voyages & Sport en principe que pour les vacances de détente en Suisse. Le/la client(e) ou son représentant légal assume la responsabilité que la remise des médicaments peut éventuellement se faire par une personne non initiée, et notamment que les médicaments soient préparés dans des doses journalières et inscrits sur un semainier. N’oubliez pas d’emporter la notice d’emballage. Les informations importantes / particularités en cas d’urgence ou des médicaments de substitution doivent être joints et des médicaments en cas d’urgence doivent être emportés.

Prenez-vous régulièrement des médicaments?

oui

non

La prise et le contrôle doivent être gérés par l’accompagnant

oui

non

Veuillez joindre une liste de médicaments, si vous en avez une, ou remplir le tableau ci-dessous.

Médicaments actuels

Nom

Utilisation/rmq

matin

midi

soir

après 20h

Nom

Utilisation/rmq

matin

midi

soir

après 20h

Nom

Utilisation/rmq

matin

midi

soir

après 20h

Mesures de prudence prescrites par votre médecin ou remarques importantes au sujet des médicaments :

Modification de l’état de santé du participant avant le début du séjour :
En cas de changement de médication, de l’état de santé ou des soins en général avant le début du séjour, vous êtes dans l’obligation de nous le communiquer dans les délais et par écrit à Procap Voyages & Sport (cf. alinéa B.2.7 des Conditions générales de contrat et de voyages (CGCV).

QUESTIONS SUR VOTRE VIE SOCIALE

Je suis habitué à vivre dans un groupe

oui

non

Situation de vie

institution

seul

famille

Sortie possible sans accompagnant: le jour

oui

non

Sortie possible sans accompagnant: le soir

oui

non

Particularités sexuelles que les responsables de séjour doivent connaître :

HÉBERGEMENT

Les chambres individuelles peuvent être réservées uniquement pour certaines destinations (indication mentionnée dans le catalogue)

Je souhaiterais une

chambre individuelle

chambre double (1/2)

chambre à plusieurs lits

Je souhaite partager une chambre double avec :

Lorsque lits superposés: Pouvez-vous dormir dans le lit en haut?

oui

non

Particularités, remarques quant à l’aménagement de la chambre (WC, douche, lit etc.):

CARTES

À emporter obligatoirement!

Je possède :

carte d’accompagnant (intégrée au Swiss Pass)

½ tarif

carte AI

rien

ASSURANCE

Une assurance couvrant les frais d’annulation et les frais de rapatriement est obligatoire. Veuillez vérifier vos assurances maladie et accidents personnelles avant le début des vacances. Nous recommandons, en cas de vacances à l’étranger, de conclure une assurance bagages pour la chaise roulante. Nous vous conseillons volontiers en matière d’assurances pour une couverture optimale.

Avez-vous à titre personnel une assurance pour frais d’annulation et de rapatriement?

Oui. Je confirme, que je possède déjà à titre personnel une assurance pour frais d’annulation et de rapatriement et je renonce donc à l’assurance obligatoire conclue par Procap.

Non. Je n’ai pas d’assurance pour frais d’annulation et de rapatriement à titre personnel et désire donc en conclure une auprès de Procap.

Nom de l’assurance (frais d'annulation privés et assurance rapatriement) :

Caisse-maladie (nom et no de police) :

Assurance-accidents (nom et no de police) :

À emporter obligatoirement avec vous durant le séjour.

PHOTOS

Je suis d’accord que Procap utilise les photos sur lesquelles j’apparais : sur la galerie photos protégée par un mot de passe: www.photo.procap.ch lors de présentation/conférence ainsi que pour les imprimés (catalogue, flyers) de Procap

oui

non

RÉSERVATION:

(merci de cocher la case correspondante, sinon l’inscription sera renvoyée)

Le/la participant-e ou son/sa représentant-e légal-e confirme avoir répondu de manière exacte et com-plète, et remplit les conditions auxquelles est soumise la/les présente(s) offre(s) de vacances. Tout changement de situation ou du besoin d’assistance doit être signalé sans délai à Procap Voyages & Sport. Il/elle est d’accord que les informations et données mentionnées puissent être transmises à une tierce personne (selon les besoins du voyage). La réservation définitive de l’offre pourra s’effectuer selon la p. 1 du formulaire d’inscription.

Le/la participant-e ou son/sa représentant-e légal-e confirme que les conditions générales de contrat et de voyages de Procap Voyages & Sport font partie intégrante du contrat.

Le/la participant(e) est tenu(e) d'avoir des relations respectueuses et de veiller à la protection globale de l'intégrité personnelle de toutes les personnes impliquées dans le voyage en groupe. Il/elle s'efforcera toujours de contribuer à un climat de confiance mutuelle et de décence, ainsi qu'au respect des limites (https://www.procap.ch/fr/a-propos/prevention/ )

Curatelle

Je déclare que je n’ai pas de curatelle et suis habilité-e à signer cette réservation. Dans le cas où la personne est sous curatelle (anciennement tutelle) et/ou a moins de 18 ans révolus, son représentant légal ou curateur doit obligatoirement signer l’inscription afin que celle-ci soit valable (voir signa-tures ci-dessous).

Lieu / date : ____________________

Signature du participant : ___________________________________________

Consentement Curatelle

Consentement (signature)

des parents

du curateur/curatrice

Nom et adresse :

Lieu / date :____________________

Signature : ___________________________________________

Les signatures „par ordre" ou „par procuration" ne sont pas prises en considération !

Protection des données

Nous traitons vos données de manière strictement confidentielle. Si vous utilisez la fonction de sauvegarde intermédiaire, vos données sont sauvegardées temporairement de manière cryptée sur notre serveur. Ni nous ni des tiers n'ont accès aux données non cryptées sans votre code personnel.

Comment nous traitons vos données

J'accepte que mes données soient utilisées conformément à la déclaration de protection des données et ne soient pas transmises à des tiers sans mon consentement.

Veuillez joindre, si vous en disposez, la liste des médicaments et le plan de soins !

Envoyer le formulaire d'inscription complété et signé à :

Procap Voyages
Frohburgstr. 4
4600 Olten
voyages@procap.ch

Nous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire : 032 322 84 82

Ne pas remplir ce champ !